アルコール離脱せん妄の概論と予防・治療についてまとめてみた

アルコール多飲に伴う入院患者は当科でも月１−２名入院されますが、冬場はやっぱり多いですね、、、適切なマネジメントを行う必要があるかと思われますので情報シェアです。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

１）アルコールに関連した健康障害の頻度は海外で１０−２０％、日本で１％！

２）アルコール多飲者が離脱せん妄を起こす頻度は５％、死亡にまで至る率は２％！

３）DTのリスク評価はPAWSSに基づいて！

４）DTの治療はCIWA-Arに基づいて！

５）DT以外のマネジメントはビタミン・併存疾患治療・断酒会斡旋！

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

１）アルコールに関連した健康障害の頻度は

海外で１０−２０％、日本で１％！

アルコールに関連した問題は欧米諸国では頻度がかなり高く、人生のなかで男性の２割、女性の１割で経験する病態です（添付１）。

日本ではそこまで頻度は高くないですが、週間飲酒者の割合は男性で特に高く。アルコール依存の患者は107万人（約１％）とされます。

https://www.ncasa-japan.jp/understand/alcoholism/japanese

２）アルコール多飲者が離脱せん妄を起こす頻度は５％、死亡にまで至る率は２％！

アルコール離脱せん妄はDT（Delirium Tremens）といいます。

アルコール多飲者が入院した場合、DTを起こす頻度は約５％とされます（N Engl J Med . 2014 Nov 27;371(22):2109-13.）。また、2000-2006年にミシガン州にあるWayne State Universityの単施設研究で、アルコール離脱せん妄患者1972名中35名が死亡しており、死亡率は２％程度と報告されています（Acad Emerg Med. 2008 Aug;15(8):788-90.）。

DT発症の流れは2013年に発表されたsystematic reviewにまとまったグラフがあります（Ind Psychiatry J . 2013 Jul;22(2):100-8.）。アルコール関連痙攣は2日以内で生じますが、離脱せん妄は３−7日（長い場合は14日以上！）生じますので注意が必要です。

３）DTのリスク評価はPAWSSに基づいて！

アルコール多飲者が入院した場合、「DTリスクが高いか？」について精密に把握する必要があります。その予測に、「Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale（PAWSS）」というツールがあります。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

①30日以内の飲酒歴があるか?

②アルコール離脱の既往があるか?

③離脱けいれんの既往があるか?

④振戦せん妄の既往があるか?

⑤禁酒リハビリに参加したことがあるか?

⑥ブラックアウトしたことがあるか?

⑦90日以内にアルコールとBZP/バルビツール系薬を併用したことがあるか?

⑧90日以内にアルコールと何らかの薬物を併用したことがあるか?

⑨入院時の血中アルコール濃度が200mg /dL以上

⑩交感神経系の興奮があるか?(頻脈、振戦、発汗、興奮など)

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

PAWSSの得点別感度特異度は下記の通りになっております。

というわけで、これら１０項目のうち４項目以上陽性であれば陽性的中率＝１００％となることからDT予防の対応を行います。

DT予防については、具体的にはマイナートランキライザーを用います。痙攣は基本的にアルコールという浸透圧物質が脳から急激に除去されることで細胞膨化が生じ、GABA受容体が刺激を受けやすくなることが病態ですので、GABA受容体短時間作用型のロラゼパムを使用します。

日本では採用されている薬剤に制限があるため

・ロラゼパム２g1日４回→2日で１回ずつ減らしていき

７−８日で治療を終了するアプローチをとることが多いです。

４）DTの治療はCIWA-Arに基づいて！

DTを発症してしまうとそれはもう大変です。

僕自身の逸話的な報告としては

・天理での経験：離脱せん妄で３０代の男性が暴れてしまい、殴られかけるのを必死で避けながら拘束をし、白川分院にQQ車同乗にて搬送した

・亀田での経験：離脱せん妄を予防していたが発症した６０代男性にマイナートランキライザーをたくさん使用し続けても改善せず、ミダゾラムを使用しても改善しない状態で、結局１時間当たり12mg使用していたが患者は徘徊し続けていた。

これら以外にも色々苦い思い出がありますし、当科でも昨年DTで結構大変だった症例があったかと存じます汗。

CIWA-Ar（Clinical Institute Withdrawal Assessment scale for Alcohol, revised）と離脱症状を評価するツールがあります。Jhospitalist Networkに秀逸なスライドがありますので評価時はこれを参照して下さい（http://hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-tsukuba-160114.pdf）

10点以上で陽性：基本的には内服治療

16点以上で重症：点滴治療必須で、ICUないしはアルコール専門病棟

と判断します。

CIWAスコアを評価してベンゾ処方する（CIWA<８に下がるまで）Intervention群５６名と、固定でベンゾ治療するComparison群６１名にわけたランダム化比較試験において、

・ベンゾによる介入頻度は４割程度（介入３９％、通常群１００％）に減る

・痙攣の頻度はIntervention群で１名のみ、Comparison群で０名と有意差なし

・治療期間はIntervention群で２０時間、Comparison群で６２.７時間と３分の１に減る

ということがわかりました（Arch Intern Med . 2002 May 27;162(10):1149-55.）。

これらから、離脱せん妄を起こしたらCIWAをベースに診療していきます。ただし、この研究では３０分おきにCIWAを評価するとなっておりますので、現実的にはなかなか難しいですが、少なくとも看護師とこれらの項目を共有しておく必要はあるでしょう。

５）DT以外のマネジメントはビタミン・併存疾患治療・断酒会斡旋！

DTを起こしうる人に対しては、少なくとも下記の対応が必須と思われます。

①ビタミンB1投与

→通常は１００mg/日で良いですが、

　Werniche予防する際には５００mg1日３回投与を２日間

　＋２５０mg１日１回投与を５日間行います（ただしExpert opinion）

②離脱せん妄を起こす背景疾患の特定と治療

→だいたいこういうイベントは感染や消化管出血などのイベントを契機に起こりますので、そのマネジメントは必須です。

③断酒会への斡旋

お酒をやめるためのマネジメントも大変重要です。一般的には断酒会に紹介することとなります。海外ではAlcoholic anonymous（AA）といいますが、最近では１２ステッププログラム（ないしは12 step facillitation：TSF）という概念に基づきマネジメントしていきます。

（https://aajapan.org/12steps/）おもに下記のような内容を共有していく教育介入のようです。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

1. 私たちはアルコールに対し無力であり、思い通りに生きていけなくなっていたことを認めた。
2. 自分を超えた大きな力が、私たちを健康な心に戻してくれると信じるようになった。
3. 私たちの意志と生きかたを、自分なりに理解した神の配慮にゆだねる決心をした。
4. 恐れずに、徹底して、自分自身の棚卸しを行い、それを表に作った。
5. 神に対し、自分に対し、そしてもう一人の人に対して、自分の過ちの本質をありのままに認めた。
6. こうした性格上の欠点全部を、神に取り除いてもらう準備がすべて整った。
7. 私たちの短所を取り除いてくださいと、謙虚に神に求めた。
8. 私たちが傷つけたすべての人の表を作り、その人たち全員に進んで埋め合わせをしようとする気持ちになった。
9. その人たちやほかの人を傷つけない限り、機会あるたびに、その人たちに直接埋め合わせをした。
10. 自分自身の棚卸しを続け、間違ったときは直ちにそれを認めた。
11.祈りと黙想を通して、自分なりに理解した神との意識的な触れ合いを深め、神の意志を知ることと、それを実践する力だけを求めた。
12.これらのステップを経た結果、私たちは霊的に目覚め、このメッセージをアルコホーリクに伝え、そして私たちのすべてのことにこの原理を実行しようと努力した。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

Cochrane 2020の報告では、１年間での断酒継続率はTSF群で４１％と高く、過去の認知行動療法などの治療と比べて（３４．５％）RR1.21（1.03-1.42）とあきらかに効果的であるとされています。逆に言えば、システム化された断酒会に参加すれば、１年間で４割程度断酒継続できるということを意味します。